La crise de la chirurgie en France (avis)


L’Académie nationale de chirurgie dont l’une des missions est de veiller aux bonnes conditions éthiques, déontologiques et matérielles d’exercice de la chirurgie en France, juge bon d’attirer l’attention sur l’état de crise grave dans lequel elle l’estime à présent plongée.

LA CRISE DE LA CHIRURGIE. ANALYSE

Certes inscrite dans la crise démographique frappant actuellement l’ensemble de la médecine française, la profession chirurgicale s’y distingue par une acuité toute particulière, aux facteurs multiples et souvent intriqués.

La crise démographique. Ses causes

Un "numerus clausus"drastique et prolongé a frappé l’accès aux études médicales. Son assouplissement actuel, décidé et entrepris sous la contrainte en raison de la pénurie affectant, à quelques spécialités près, l’ensemble du corps médical français, n’aura d’efficacité qu’à long terme. Pour ce qui concerne les chirurgiens, les bienfaits attendus de cet assouplissement ne pourront s’exprimer réellement que dans le cadre d’une "discrimination positive" au profit des spécialités chirurgicales déjà frappées de désertification, ou qui y sont destinées à court terme.

La désertification de la profession chirurgicale a une double cause:

La chute du nombre des vocations chirurgicales.

Les jeunes internes, à certaines spécialités près, expriment leur désaffection pour la chirurgie, transformant ainsi cette discipline, reine il n’y a pas si longtemps, en parente pauvre. La chirurgie générale et digestive surtout, mais aussi la chirurgie orthopédique et traumatologique et la chirurgie pédiatrique sont les plus déshéritées. Ainsi le nombre d’internes à former annuellement a décru régulièrement. Ils étaient 450 en 1992 ; ils n’étaient plus que 206 en 2002. Le nombre d’inscrits en première année au Diplôme d’Etudes Spécialisées de chirurgie générale en 2003-2004 est de 116, et seulement de 25 au Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaire de chirurgie viscérale et digestive. Dans cette spécialité, la pénurie s’exprime sous la forme de 30 à 35 diplômés par an alors qu’il en faudrait 125...

Ce désintérêt pour la chirurgie a essentiellement pour motifs :

  • l’orientation de nos cadets vers un mode de vie correspondant davantage aux choix de société actuels, où s’expriment des désirs semblables à ceux de la population générale : préservation de la vie familiale, réduction des horaires de travail, "culture" des loisirs, souci de responsabilisation moindre. Il résulte de cette modification des mentalités un certain rejet de la pénibilité et des contraintes propres à la profession : gardes trop nombreuses, charges de travail excessives...

  • la perspective de la pratique, au-delà d’une formation longue et difficile, d’un métier mal rémunéré. Il n’est plus temps d’occulter cette évidente réalité. Le KC opératoire, référence incontournable dans le système de fonctionnement actuel, n’a pas été réévalué depuis quatorze ans, faisant des chirurgiens de pratique libérale,-les plus nombreux, un exemple spectaculaire de baisse de niveau de vie, alors que leurs charges financières sont en augmentation constante, singulièrement celle de la prime d’assurance en responsabilité civile qui est liée à une certaine "judiciarisation" de la profession. Ainsi apprend-on dans la revue du Conseil National de l’Ordre des Médecins que, depuis 1998, l’évolution des revenus, qui a été de 4.7% pour les omnipraticiens, a été seulement de 1.29% pour les chirurgiens de l’appareil digestif, et de 1% pour les chirurgiens orthopédistes.

  • La chute du taux de renouvellement des chirurgiens.

    Le taux moyen de renouvellement des médecins est actuellement de 15%. A titre indicatif, il est de 9% dans la discipline de rééducation fonctionnelle. Mais il n’est plus que de 1.29% en chirurgie générale… Le nombre croissant des départs en retraite à 65 ans est à présent un grand facteur d’inquiétude. En chirurgie générale il y aura de 2002 à 2006, 48 départs annuels ; de 2007 à 2011 : 76 ; de 2012 à 2016 : 99. La situation n’est pas moins préoccupante en chirurgie orthopédique et traumatologique, dans les mêmes délais, mais aussi dans toutes les spécialités chirurgicales.

    La crise identitaire

    Au terme d’une formation qu’ils ont trouvée longue, difficile, et dont certains aspects leur ont parus mal ou inadaptés, les chirurgiens voient s’ouvrir devant eux une carrière peu attractive, quel que soit le mode d’exercice vers lequel ils portent leur choix.

    A l’hôpital public les postes de chirurgiens non pourvus ou occupés par des personnels de compétence insuffisante contraignent les responsables à une charge de travail et à une vigilance accrues, mais sans la reconnaissance matérielle de la fonction, pourtant essentielle, des chefs de service, confrontés à des tâches administratives sans cesse plus nombreuses et à des difficultés de fonctionnement des services auxquelles participe la pénurie des anesthésistes-réanimateurs et des personnels infirmiers spécialisés, infirmières de salle d’opération notamment. Les mesures les plus récentes ont encore aggravé ces difficultés de fonctionnement en créant en quelque sorte une réduction programmée de l’offre de soins : durée hebdomadaire de travail réduite sans augmentation du nombre des soignants ou réorganisation réfléchie de la répartition des tâches ; repos "de sécurité" après les gardes aboutissant pour les internes à une perte de formation en moyenne d’une année sur l’ensemble de la durée de l’internat, et difficilement compatibles avec le suivi correct des patients. Insuffisamment rémunérés pour le lourd travail accompli et ayant en perspective un montant de retraite insuffisant, les chirurgiens hospitaliers, universitaires ou non, ont le sentiment d’assister, impuissants, à une banalisation de leur rôle alors qu’ils recrutent les patients, les opèrent, les informent, et les suivent.

    Dans le secteur libéral les mêmes difficultés de fonctionnement existent, aggravées de contraintes financières très lourdes: rémunération des aides opératoires et des personnels de secrétariat, difficultés de remplacement, en fin de carrière difficulté à trouver un successeur, "judiciarisation" croissante de la vie professionnelle dont l’expression matérielle la plus récente est l’augmentation spectaculaire du montant des primes d’assurance en responsabilité civile, grande incertitude du devenir des établissements de santé privés, dont un grand nombre en vient à fermer…

    Une baisse de la qualité des soins proposés à la population pourrait résulter des conditions de travail qu’impose le nombre insuffisant de jeunes chirurgiens ayant pu bénéficier d’une formation complète et de bonne qualité et le déplacement vers le haut de la pyramide de l’âge moyen des chirurgiens français. Ainsi assiste-t-on, on l’a vu, aux départs en retraite accrus des chirurgiens expérimentés, insuffisamment ou non remplacés par des praticiens de compétence équivalente. A l’hôpital public, nombre de postes sont désormais pour l’essentiel pourvus par des praticiens étrangers à diplôme non européen, maintenant nombreux (2060 en l’an 2000), recrutés dans les spécialités par arrêté ministériel (toujours pour l’an 2000, 104 en chirurgie générale, 88 en orthopédie-traumatologie), et qualifiés en chirurgie par les commissions ordinales en proportions minimes (toujours pour l’année 2000, 14 en chirurgie générale, 38 en chirurgie orthopédique et traumatologique), ce qui exprime bien leur niveau de formation, et donc de compétence, insuffisant.

    Les conclusions de cette analyse de l’état des lieux sont malheureusement faciles à tirer : faute d’une volonté et d’un choix politiques acceptant de prendre en compte, de façon extrêmement urgente, la réalité de l’état de la chirurgie et des chirurgiens en France, la situation, bientôt catastrophique en chirurgie viscérale, ne peut aller qu’en empirant pour en venir à un niveau de défaillance qualitative indigne de notre pays et aboutissant à la baisse des possibilités et du niveau des soins chirurgicaux proposés à nos concitoyens

    LA CRISE DE LA CHIRURGIE. DES PROPOSITIONS

    Un certain nombre de propositions peuvent être formulées pour "redresser la barre". Ces propositions ne doivent pas prendre en compte l’assouplissement du numerus clausus dont les effets ne peuvent être attendus qu’à l’échéance de huit à dix ans. Or, c’est dans les futurs immédiat et proche qu’une action est indispensable. Elle nous paraît devoir porter sur les modalités de la formation des chirurgiens et sur des mesures susceptibles, d’une part de restaurer l’attractivité de la profession pour les plus jeunes, et d’autre part de corriger les retards et dysfonctionnements accumulés dans la pratique de ceux qui exercent actuellement la profession .

    La formation des chirurgiens

    Chirurgiens "nationaux"

    Concernant les étudiants français, une redéfinition des cursus chirurgicaux initiaux est à la fois nécessaire et urgente. Elle devrait, à notre sens, épouser les orientations définies récemment par la Fédération des Collèges de Spécialités chirurgicales: d’une durée de six ou sept années, articulée en deux étapes de fonctions hospitalières (cinq années d’internat, deux à quatre années d’assistanat), permettant d’accéder au terme de la formation pratique obligatoire à un, voire, -pour plus de commodité et de souplesse dans certaines disciplines (chirurgie thoracique et vasculaire par exemple), deux diplômes qualifiants ouvrant droit à l’exercice professionnel. La formation comporterait d’abord une première période de propédeutique chirurgicale selon un socle de formation commun à tous les chirurgiens, dans le cadre d’une phase probatoire pour pouvoir juger de " l’aptitude à la chirurgie, de ses réalités, dispenser un enseignement théorique portant sur les grands thèmes transversaux; puis une deuxième période portant sur l’enseignement de chaque spécialité qui en aurait elle-même l’initiative". Tout cadre précis, cohérent et rigoureux de formation et d’évaluation dont le "déroulement, par son organisation, devrait donner le plus de liberté possible aux chirurgiens en formation, afin qu’ils se sentent responsables et prennent eux-mêmes en charge leurs orientations..., en fonction de leurs propres projets". Les étudiants seront d’autre part incités fortement à la mobilité, au moins interrégionale. Dans la mise sur pied de tels cursus de formation et de qualification initiales, les Collèges de Spécialités chirurgicales devraient être investis d’un rôle décisionnel et d’une représentativité reconnue face aux pouvoirs publics concernés. D’autre part, une fois sa formation initiale achevée et sa carrière entreprise, le chirurgien ne saurait conserver ses possibilités de "remise à niveau" et de progression que dans le cadre indispensable d’une formation chirurgicale continue dont aucune réalisation, malgré sa nécessité reconnue de tous, n’a pu encore être mise sur pied depuis de nombreuses années.

    Chirurgiens étrangers

    Les difficultés sont multiples. Une légalisation de tous les statuts est nécessaire. L’harmonisation des formations s’impose pour tendre à un niveau de compétence égal entre nationaux et étrangers. De jeunes chirurgiens étrangers devraient pouvoir bénéficier d’une formation prolongée, complète, finalement validée par des diplômes réels. D’autre part, des chirurgiens étrangers devraient être accueillis dans un cadre réglementaire leur permettant un exercice facilité, après une "mise à niveau"indispensable au maintien de la qualité globale de la pratique chirurgicale.

    La revalorisation du métier de chirurgien

    Elle doit d’abord impliquer les chirurgiens eux-mêmes qui, quelles que soient les difficultés actuelles qu’ils ont à assumer dans les filières les plus sinistrées, doivent mettre fin aux présentations misérabilistes sans cesse renouvelées de la profession chirurgicale : c’est la condition indispensable pour attirer à nouveau les étudiants vers la chirurgie. Une présentation valorisante de la chirurgie dans chaque spécialité est impérative.

    Elle doit aussi impliquer de façon plus dynamique les enseignants eux-mêmes en exerçant sur les étudiants hospitaliers, dès leur premier stage dans un service de chirurgie, une influence propre à les intéresser à l’art chirurgical. Des expériences de tutorat, utilisées dans certaines facultés, se sont d’ores et déjà avérées très positives. Pourquoi ne pas les intensifier, et même en généraliser l’utilisation?

    Elle doit surtout impliquer les pouvoirs publics au plus haut niveau. La place du chirurgien doit être impérativement revalorisée dans notre système de santé:

    • par une répartition harmonieuse des chirurgiens sur le territoire national, en tenant compte des besoins de la population de chaque région en praticiens des différentes spécialités chirurgicales, mesure certes dirigiste, mais indispensable à un exercice adéquat, tant au plan de l’éthique que de la déontologie et de l’esprit d’équité. Des mesures incitatives financières y sont, pour commencer, indispensables;

    • par une organisation cohérente de la répartition des établissements de santé chirurgicaux, tous modes d’exercice confondus, en concevant enfin, en particulier, une réelle organisation opérationnelle et coopérative des secteurs public et privé, en privilégiant les grands établissements qui pourront, grâce à l’acquisition de plateaux techniques performants, avoir un débit d’activité élevé, condition, parmi d’autres, d’une haute qualité technique des actes chirurgicaux pratiqués. Seuls aussi, ces grands établissements seront susceptibles de répondre aux objectifs du plan "Hôpital 2007" s’agissant des financements, de la création de grands pôles et de la gouvernance hospitalière. A cet égard la revalorisation de la place des chirurgiens nous paraît devoir passer par une implication importante dans la direction de l’hôpital, et non par la pérennisation d’un système les confinant à des tâches administratives multiples auxquelles d’autres personnels, plus que le corps médical, ont vocation ;

    • enfin, par une amélioration significative :

    • dans le secteur libéral, de la rémunération des chirurgiens et de leurs collaborateurs les plus indispensables (aides opératoires, infirmières de bloc opératoire, secrétaires médicales). On rappellera que le KC opératoire, référence de la rémunération des chirurgiens libéraux dans le système conventionnel, n’a pas été revalorisé depuis quatorze ans...alors que leurs charges financières ont, elles, été régulièrement croissantes;

    • dans le secteur hospitalier du niveau des retraites qui est insuffisant, qu’il s’agisse des hospitaliers "purs" ou, surtout, des hospitalo-universitaires pour lesquels n’existe aucune retraite sur la part hospitalière de traitement. On ne saurait, concernant les revenus des chirurgiens, accepter plus longtemps l’image fausse, perpétuellement citée en exemple, de quelques praticiens auxquels certaines spécialités ou une notoriété particulière confèrent un statut privilégié. Il est question ici des praticiens chirurgicaux "ordinaires", ceux qui assurent au quotidien la bonne santé chirurgicale de nos concitoyens, et dont on ne peut pas ne pas être frappé par l’état d’exaspération et de déception extrêmes qu’ils expriment à présent de façon de plus en plus répétitive.

    En conclusion, il existe bien actuellement une "crise" de la chirurgie. L’analyse de ses causes est relativement simple. Les remèdes à y apporter dans un futur immédiat ou proche sont indispensables. Certains sont certes plus difficiles à mettre en oeuvre que d’autres, mais peut-on laisser un tel métier, si noble au plan humain et si indispensable par sa technicité tomber en déshérence ? C’est parce qu’elle juge cela impensable que l’Académie Nationale de Chirurgie a estimé nécessaire de sortir de son habituelle réserve pour informer chacun, et tout particulièrement nos responsables politiques nationaux, en leur suggérant d’agir, à la fois efficacement et sans tarder.

     
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