L'avenir de la chirurgie (synthèse des rapports sur« L’avenir de la chirurgie »)


Conseil national de la Chirurgie, Académie nationale de Chirurgie, Académie nationale de Médecine

Ces propositions intéressent les trois domaines suivants :

  • La distribution des soins chirurgicaux
  • La formation des chirurgiens
  • L’exercice de la profession

La distribution des soins chirurgicaux :

A. La répartition de l’activité chirurgicale sur l’ensemble du territoire en vue d’un accès à la qualité pour tous nécessite :

  • un inventaire précis des plateaux techniques existants, qui se fera en étroite collaboration entre les chirurgiens des deux secteurs public et privé et des Agences Régionales d’Hospitalisation.

  • un regroupement des moyens humains et matériels en concentrant les activités opératoires sur un site : les services chirurgicaux dont les insuffisances en personnel et en équipement ne leur permettent pas d’être retenus seront convertis, sous couvert de la conservation d’une unité de proximité de consultation, de suivi post-opératoire et de permanence des soins. Dans ces hôpitaux sans activité opératoire, l’accueil des urgences nécessitera un personnel médical et para-médical, des moyens de transport (hélicoptère) et de télétransmission adaptés à cette mission.

  • Pour les urgences, les chirurgiens seront regroupés par spécialités au niveau de plateaux techniques communs dans le cadre d’un groupement de coopération sanitaire.

Les restructurations devront se faire sur la base d’une complémentarité afin d’éviter les redondances entre secteur public et secteur privé, dès lors que les missions d’intérêt général sont assurées.

B. L’organisation de la chirurgie à l’intérieur des établissements implique :

  • d’accélérer la mise en place des pôles d’activité
  • de créer une unité regroupant tous les blocs opératoires de l’établissement.
  • d’investir le responsable de cette unité de toute l’autorité nécessaire à la réalisation de ses fonctions
  • de reconnaître la responsabilité propre du chirurgien auquel le malade se confie en étroite collaboration avec les médecins anesthésistes et l’équipe soignante pour ce qui est de leur technique et de leur responsabilité spécifique.

  • d’expérimenter la délégation d’actes techniques, sous la responsabilité directe du chirurgien, à des personnels non médicaux en vue d’optimiser les ressources humaines du bloc opératoire.

La formation initiale des chirurgiens 

A. Le cursus

Une information suffisante sur la nature et l’exercice de la chirurgie doit être dispensée à l’étudiant au cours des 1° et 2° cycles.

Le cursus propre débute au troisième cycle, après l’examen national classant (ENC).

Le concept de chirurgie générale est abandonné au profit de la reconnaissance de dix spécialités chirurgicales.

Cette formation initiale comportera les étapes suivantes, étalées sur 5 ans :

  • la première année de chirurgie est commune à toutes les spécialités chirurgicales, elle est effectuée exclusivement dans les hôpitaux universitaires. Après validation, elle donne droit à accéder au diplôme d’études spécialisées (DES). Un droit au remord permettra à l’étudiant d’intégrer une filière médicale.

  • Les quatre années suivantes comportent des stages de formation effectués dans les hôpitaux publics universitaires, les centres hospitaliers, les hôpitaux PSPH et les établissements privés. La liste des services agréés sera établie par le coordonnateur régional du DES et régulièrement évaluée par des experts hors région. Le candidat chirurgien pourra durant la première année de DES changer de spécialité chirurgicale.

  • La formation pratique aux gestes chirurgicaux fera appel à des centres de formation propres aux techniques chirurgicales (écoles de chirurgie) disposant de moyens adaptés de formation : sujets anatomiques, simulation, vidéo-transmission.

B. la régulation des effectifs en chirurgie sera définie en fonction des besoins prévisionnels des régions et non pas des besoins de fonctionnement des services hospitaliers.

C. concernant les chirurgiens étrangers, souhaitant acquérir une formation chirurgicale complète, le cursus de formation sera effectué sur des postes réservés (postes à titre étranger). Pour les chirurgiens non européens déjà formés, leur nombre sera évalué spécialité par spécialité. Dans les deux cas, l’intégration dépendra des connaissances médicales pratiques et linguistiques. Pour les chirurgiens européens, l’équivalence des diplômes n’exclut pas une évaluation initiale sur la base des mêmes critères.

L’exercice de la profession 

A. La carrière chirurgicale

les modalités de répartition des chirurgiens sur le territoire national devront être revues pour gommer les disparités criantes qui existent actuellement. L’incitation à l’installation dans des zones défavorisées fera appel à des avantages matériels suffisants.

le métier de chirurgien qui inclut la démarche diagnostique, le choix et la réalisation de l’intervention, ainsi que le suivi à long terme des patients, doit être revalorisé à la hauteur de sa responsabilité. Cette mission de soins doit être différenciée des missions d’enseignement et/ou de recherche et des missions administratives qui feront l’objet de contrats accessibles à tous les chirurgiens publics et privés sur la base du volontariat et de la compétence encadrés par un cahier des charges et soumis à évaluation.

le statut des chirurgiens des hôpitaux doit être adapté aux spécificités de la discipline exercée.

le Diplôme d’Etudes Approfondies (DEA), l’Habilitation à Diriger les Recherches (HDR) et la thèse de troisième cycle (Doctorat) doivent être résolument orientés sur l’innovation et la recherche chirurgicale, ainsi que sur l’évaluation de la pratique du métier.

la titularisation des chirurgiens des hôpitaux dans le statut de Professeurs des Universités (PUPH) doit être maintenue, mais précédée d’un statut temporaire de Professeur Associé.

des passerelles entre les secteurs public et privé et entre les secteurs universitaire et non universitaire sont à bâtir afin d’offrir une évolution harmonieuse de la carrière des chirurgiens. Tout au long de sa carrière, un chirurgien doit pouvoir bénéficier, sous forme de contrats temporaires renouvelables, d’une évolution de son activité entre les 4 missions fondamentales de soins, d’enseignement, de recherche et de tâches administratives, dont l’évaluation.

B. L’évaluation

Dans la démarche destinée à adapter la chirurgie aux contraintes de notre époque et à la qualité des soins délivrée à la population, l’évaluation des pratiques et des connaissances des chirurgiens (EPCC) doit être rapidement mise en place.

A côté de l’auto-évaluation nécessaire à l’intérieur du service, l’évaluation des pratiques et des compétences chirurgicales s’appuiera sur la mise au point de référentiels d’évaluation et à leur mise en œuvre par les collèges de spécialités chirurgicales dans le cadre de la réglementation sur la formation médicale continue (FMC) et l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).

Cette évaluation s’applique à tous les chirurgiens, quels que soient leur grade, spécialité, lieu et mode d’exercice. Qu’il s’agisse des référentiels, de la méthode d’application et des professionnels chargés d’animer cette évaluation, il est essentiel qu’une instance nationale chirurgicale préside au contrôle des moyens de mise en œuvre et joue le rôle d’arbitre suprême. Cette instance, propre à la chirurgie, comprendra ex-officio des membres de l’Académie nationale de Chirurgie, du Conseil National de la Chirurgie et du Conseil National de l’Ordre des Médecins et agira en étroite collaboration avec la Haute Autorité de Santé.

la responsabilité civile professionnelle (RCP) :

les modalités et les montants des primes d’assurance professionnelle dont l’élévation brutale récente a contribué à la désaffection pour la profession doivent être révisées.

Outre le rôle d’arbitre des pouvoirs publics entre assureurs et professionnels, les mesures suivantes sont préconisées :

moduler les tarifs d’assurance selon le moment de la carrière, l’intensité et le type d’activité, les résultats des évaluations périodiques des pratiques professionnelles.

favoriser le recours aux commissions régionales de conciliation et d’indemnisation (CRCI) avant le dépôt d’une plainte en justice.

C. la rémunération

Si l’on veut maintenir un haut niveau de pratique chirurgicale régulièrement évaluée, une rémunération correspondant à la durée de formation, à la pénibilité, et à la responsabilité personnelle du chirurgien doit être envisagée.

En dehors des revalorisations inscrites dans les accords du 24 août et du 2 septembre 2004, qui doivent être respectés, d’autres modes de rémunération sur la base d’un contrat d’activité, de qualité et de responsabilité (de soins, de formation, de recherche et d’administration) doivent être rapidement mis au point.

Conclusion

Le métier de chirurgien est en pleine mutation technologique et sociologique. Pour maintenir le haut niveau de compétence qu’attendent les malades et les blessés qui sont opérés, le travail en équipe autour de plateaux techniques regroupés doit devenir la règle. La coopération entre secteur public et privé est à renforcer, la formation initiale des chirurgiens à réviser, l’évaluation des pratiques promue et la rémunération à adapter aux contraintes du métier.

Les rapports sont disponibles in extenso sur les sites internet :

Conseil National de la Chirurgie : www.sante.gouv.fr 

Académie de Chirurgie : www.academie-chirurgie.fr

Académie de Médecine : www.academie-medecine.fr 

 
Académie nationale de Chirurgie (ANC) www.academie-chirurgie.fr
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