Critères de qualification pour la pratique de la chirurgie thyroïdienne

Conclusions du groupe de travail animé par J. BARBIER, Ph. BONNICHON et F. MENEGAUX
adoptées en séance plénière le 13 janvier 2010

La chirurgie thyroïdienne représente près de 50.000 interventions par an en France, dont 4.000 environ pour cancer. Au regard de l’importance de cette activité, la réflexion sur des critères de qualification pour la pratique de la chirurgie thyroïdienne est donc nécessaire, ce d’autant que les textes législatifs se multiplient pour réglementer l’activité de soins, notamment en cancérologie. Cependant, si les décrets du 27 mars 2007 précisent les « conditions d’implantation applicables à l’activité de soins de traitement du cancer », l’arrêté du 29 mars 2007 précise les seuils d’activité minimale annuelle dans toutes les catégories de cancers, sauf pour celui de la thyroïde. Cette absence est liée d’une part au nombre limité des cancers thyroïdiens (1% des cancers solides) et d’autre part, à la dispersion des spécialités chirurgicales pratiquant la chirurgie de la thyroïde.

Il nous semble qu’un chirurgien de la thyroïde doit respecter un certain nombre de critères afin d’obtenir une qualification pour la pratique de cette chirurgie :

La formation

Il doit savoir poser les indications chirurgicales car les pathologies thyroïdiennes, notamment nodulaires, sont extrêmement fréquentes dans la population et tout particulièrement dans la population féminine. Une chirurgie ne doit être proposée qu’à une faible minorité des patients atteints de cette affection.

Le chirurgien qui souhaite pratiquer de la chirurgie thyroïdienne doit être titulaire d’un Diplôme d’Etudes Spécialisées (DES) de chirurgie générale (ou viscérale), d’ORL ou de chirurgie thoracique ou vasculaire. En effet, plusieurs spécialités chirurgicales permettent de se former à cette pratique. Au décours de leur internat et de leur clinicat, les chirurgiens en formation sont évalués par le décompte des interventions thyroïdiennes pratiquées en tant que premier aide puis en tant qu’opérateur, supervisé par un chirurgien senior (livret de l’Interne).

Cette formation pratique doit s’accompagner d’une formation théorique à l’endocrinologie et à la cancérologie. Plusieurs DU et DIU focalisés sur différents aspects de l’endocrinologie et de la cancérologie sont ouverts aux chirurgiens, comme par exemple le DIU de Chirurgie Endocrinienne et Métabolique (Lyon, Paris, Lille, Marseille).

La chirurgie proposée doit être en accord avec les référentiels publiés et validés par les sociétés savantes nationales et internationales, en particulier celles impliquant les principales spécialités de chirurgiens de la thyroïde : l’Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne (AFCE), la Société Française d’Endocrinologie (SFE) la Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie (SFORL), dont certaines ont publié récemment des recommandations multidisciplinaires pour la prise en charge des nodules thyroïdiens.

La pratique

L’environnement médical doit comporter des correspondants endocrinologues, des médecins nucléaires, et des médecins compétents en imagerie thyroïdienne. Il est également important de disposer d’anatomo-pathologistes, de cytologistes, et de biologistes spécialisés en pathologie thyroïdienne.

Au bloc opératoire, la possibilité d’obtenir un examen extemporané est essentielle. En revanche, la mise à la disposition du chirurgien de matériels de coagulation sophistiqués (par thermofusion ou par ultrasons) ou d’un neuromonitoring pour surveiller le nerf récurrent au cours de la thyroïdectomie ne semble pas indispensable à la pratique de la chirurgie thyroïdienne même si ces techniques peuvent être utiles dans des situations complexes (cancers, ré interventions

Nécessité de tenir un registre des opérations avec le diagnostic, l’historique et les complications.

La structure au sein de laquelle le chirurgien exerce sa profession doit garantir, à l’aide d’un personnel compétent et informé, une surveillance étroite des patients opérés afin de détecter et de traiter en urgence un hématome cervical compressif. Elle doit également disposer d’un accès à un laboratoire pour les dosages de calcémie. Enfin, la réalisation, à proximité, d’un examen clinique laryngé doit être possible.

Les dossiers des patients opérés d’un cancer de la thyroïde, soit de première intention, soit pour une maladie évolutive doivent être discutés lors une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) regroupant chirurgiens, endocrinologues, médecins nucléaires, anatomopathologistes, radiologues, et oncologues

L’activité

Le nombre minimal d’interventions ou de patients par structure de soins est un point important si l’on souhaite apporter les meilleurs soins aux patients atteints d’une affection thyroïdienne chirurgicale.

Il semble ainsi raisonnable de justifier de la pratique de 30 à 40 interventions thyroïdiennes par an. L’aspect qualitatif de la chirurgie thyroïdienne doit être également pris en compte et nous proposons de limiter, à 2% en cas de pathologie bénigne et à 5 % dans les cancers, le risque de survenue d’une complication définitive (paralysie récurrentielles et hypoparathyroïdie) et à moins de 1‰ la mortalité postopératoire.

La chirurgie thyroïdienne peut, dans certains cas, être pratiquée en ambulatoire.

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